和田縣醫(yī)療保障局面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索的公告

為進一步深入開展醫(yī)保基金管理突出問題專項整治工作，切實維護醫(yī)保基金安全和人民群眾合法權(quán)益，現(xiàn)面向社會公開征集醫(yī)保基金管理突出問題線索。有關(guān)事項公告如下：

一、舉報內(nèi)容

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)違法違規(guī)行為

1.虛構(gòu)“假病人、假病情、假票據(jù)”等欺詐騙保行為；

2.誘導(dǎo)、協(xié)助他人冒名就醫(yī)、虛假住院，偽造醫(yī)學(xué)文書、檢驗報告等騙取醫(yī)保基金；

3.通過免費接送、包吃包住、返現(xiàn)回扣等方式誘導(dǎo)參保人（尤其是困難群眾）虛假就醫(yī)；

4.分解住院、過度診療、重復(fù)收費、超標準收費、串換藥品耗材等違規(guī)行為；

5.無資質(zhì)人員冒名開展診療活動，或出借醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)為非定點機構(gòu)代刷醫(yī)保卡；

6.藥品、高值耗材集中采購中的造假騙保行為。

（二）定點零售藥店違法違規(guī)行為

1.盜刷醫(yī)保憑證套現(xiàn)，或串換保健品、生活用品等非醫(yī)療物品結(jié)算；

2.為參保人虛開發(fā)票、空刷醫(yī)保卡，誘導(dǎo)年底“沖頂消費”違規(guī)購藥；

3.為非定點機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)，或協(xié)助他人冒名購藥；

4.留存參保人醫(yī)保憑證空刷、套刷醫(yī)保基金。

（三）參保人違法違規(guī)行為

1.冒用他人醫(yī)保憑證就醫(yī)購藥，或轉(zhuǎn)借醫(yī)保憑證供他人使用；

2.偽造、變造醫(yī)學(xué)證明、會計憑證等材料騙取醫(yī)保基金；

3.重復(fù)享受醫(yī)保待遇，或通過轉(zhuǎn)賣藥品、接受返現(xiàn)等非法獲利；

4.與醫(yī)藥機構(gòu)串通虛構(gòu)消費記錄套取醫(yī)保基金。

（四）經(jīng)辦機構(gòu)工作人員違法違規(guī)行為

1.內(nèi)外勾結(jié)貪占、挪用醫(yī)保基金；

2.利用費用結(jié)算、協(xié)議簽訂等職權(quán)謀取私利；

3.違規(guī)操作目錄匹配、資金撥付等環(huán)節(jié)，造成基金損失。

4.其他造成醫(yī)保基金損失的違法違規(guī)行為。

二、舉報須知

1.舉報內(nèi)容須與醫(yī)療保障基金相關(guān)，舉報人需對真實性負責(zé)；

2.可實名或匿名舉報，實名舉報需提供有效聯(lián)系方式及佐證材料（如文字、圖片、音視頻等）；

3.醫(yī)保部門將嚴格保密舉報信息，依法核查線索，并對查實案件給予獎勵。

三、舉報獎勵標準

1.違規(guī)使用醫(yī)保基金：按查實金額的5%獎勵，單筆最低500元，最高20萬元；

2.欺詐騙保移送司法：按查實金額的10%獎勵，單筆最低1000元，最高20萬元；

3.對惡意誣告、打擊報復(fù)的，依法追究法律責(zé)任。

四、舉報方式

電話舉報：0903-2024039（工作日：10:00-14:00，16:00-20:00）；

現(xiàn)場舉報：和田縣醫(yī)療保障局基金監(jiān)管科（和田縣科技路1號）

郵寄舉報：和田縣科技路1號。

歡迎社會各界積極參與監(jiān)督，共同守護醫(yī)保基金安全！