和田縣朗如鄉(xiāng)新疆鈺源資源開發(fā)有限公司“11·6”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

2024年11月6日上午9:10分許，和田縣朗如鄉(xiāng)新疆鈺源資源開發(fā)有限公司礦區(qū)外臨時道路上發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失82.9萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，和田縣人民政府組織應急管理局、自然資源局、公安局、交通運輸局、總工會、人社局、朗如鄉(xiāng)人民政府派員成立和田縣朗如鄉(xiāng)新疆鈺源資源開發(fā)有限公司“11·6”一般車輛傷害事故調(diào)查組，對該起事故進行組織調(diào)查。同步邀請和田縣紀檢監(jiān)察機關(guān)介入事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、詢問談話、調(diào)查取證、技術(shù)分析和綜合研析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過，查清了事故原因，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

事故調(diào)查組認定，和田縣朗如鄉(xiāng)新疆鈺源資源開發(fā)有限公司“11·6”一般車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

新疆鈺源資源開發(fā)有限公司，2013年11月01日取得營業(yè)執(zhí)照，統(tǒng)一社會信用代碼為91653221080214825N,詳細地址：新疆和田地區(qū)和田縣布扎克鄉(xiāng)南邊（和田金智新型節(jié)能建材有限公司院內(nèi)）。企業(yè)法人：王永健。經(jīng)營范圍：一般項目：混凝土、砂石料的生產(chǎn)、加工及銷售；礦業(yè)投資、汽車尾氣檢測、安防監(jiān)控系統(tǒng)設(shè)備、市政工程建筑安裝、建筑材料及五金建材的銷售。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準后方可開展經(jīng)營活動）。

（二）項目基本情況

新疆鈺源資源開發(fā)有限公司（原用名和田柏高商砼投資有限公司）2016年5月通過招拍掛取得和田縣九號建筑用砂礦采礦權(quán)，并與和田縣自然資源局簽訂《采礦權(quán)出讓合同》，合同約定，九號礦采礦權(quán)出讓期限為10年，至2026年5月止，合同約定的采礦權(quán)價款已全部繳清。2024年4月30日，九號礦采礦權(quán)延續(xù)手續(xù)辦理完畢，采礦證有效期自2024年4月30日至2027年4月30日止，核定生產(chǎn)規(guī)模40萬方/年，核定礦區(qū)面積1平方公里（1500畝）。

（三）事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營情況

2024年5月15日，新疆鈺源資源開發(fā)有限公司進場，開始九號礦礦區(qū)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。管理機構(gòu)配備方面：九號礦劃分為15個工區(qū)，并針對每個工區(qū)作出生產(chǎn)開采規(guī)劃，每個工區(qū)配備4名生產(chǎn)管理人員：工長1名，設(shè)備管理員1名，生產(chǎn)管理監(jiān)督員2名，設(shè)置生產(chǎn)部、技術(shù)部、設(shè)備管理部、行政部等部門，制定《行政人事管理制度》、《安全生產(chǎn)管理制度》、《安全生產(chǎn)教育培訓制度》、《作業(yè)車輛及工程機械（含外包單位所有）管理制度》、《工區(qū)日常生產(chǎn)管理制度》、《保安崗位職責及管理制度》、《外包單位施工管理制度》、《外包單位用工及薪資發(fā)放管理制度》、《安全生產(chǎn)應急管理制度》等各類規(guī)章制度。但企業(yè)落實安全管理相關(guān)制度不到位，企業(yè)法人、安全管理人員落實法定職責不到位，未嚴格落實企業(yè)制定的相關(guān)制度。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年11月6日9時10分許，運輸土方的巴州亭東商貿(mào)有限公司自卸貨車新M64744駕駛員阿某1（身份證號：653221********1211，以下簡稱新M64744駕駛員）在新疆鈺源資源開發(fā)有限公司15工區(qū)離約30米處的停車點（運輸土方的車輛每天晚上22時-23時左右停放在該點位，駕駛員夜間在車上休息）啟動車輛新M64744發(fā)動預熱，準備上工。此時自卸車贛CAE568駕駛員阿某2在自卸車新M64744前洗漱，站立位置屬新M64744駕駛員視野盲區(qū)。新M64744駕駛員在未對車輛周圍進行檢查的情況下，駕駛自卸車向15工區(qū)方向駛?cè)ァ＼囕v剛起步聽到右側(cè)車輛駕駛員買某呼叫停車，此時贛CAE568駕駛員阿某2在車輛新M64744右前方第一車輪和第二車輪中間，腹部朝上，口吐鮮血躺著，三人合力將阿某2從車輛右前側(cè)兩車輪中間拉出后，放到挖掘機駕駛員圖某的小轎車上送往和田市人民醫(yī)院。事故發(fā)生后，挖掘機駕駛員圖某第一時間撥打110和120；同時向班組長阿某3進行匯報，阿某3向新疆鈺源資源開發(fā)有限公司安全管理人員張某匯報。

（二）應急救援和處置情況

事故發(fā)生后，買某、挖掘機駕駛員圖某立即將阿某2乘坐私家車送往和田市人民醫(yī)院，在洛浦高速公路西入口處碰到等候的和田市人民醫(yī)院救護車，隨即將阿某2轉(zhuǎn)移到救護車上，經(jīng)和田市人民醫(yī)院搶救無效死亡。2024年11月6日14時20分，和田縣公安局刑偵大隊在死者家屬見證下，對死者尸體尸表進行了檢驗，結(jié)合現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查，死者阿某2符合閉合性胸腹部臟器損傷死亡。

（三）應急救援評估

事故發(fā)生后挖掘機駕駛員圖某第一時間撥打110和120，并進行了救援，同時向企業(yè)安全管理人員匯報事故情況，現(xiàn)場人員及企業(yè)安全管理人員能夠第一時間組織救援，上報信息，及時妥善處置，未造成社會負面影響，總體處置情況良好。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況：事故共造成1人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標準》（GB6721-1986）等標準和規(guī)定，共計84.1萬元，其中一次性補助金82.9萬元，喪葬補助金1.2萬元，未造成設(shè)備等固定資產(chǎn)損失。

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因分析。

自卸重型貨車新M64744駕駛員阿某1安全行車意識淡薄，在未查明車輛周邊情況下行車，導致阿某2被車輛碾壓。

2.間接原因分析。

新疆鈺源資源開發(fā)有限公司主體責任落實不到位。對臨時運輸土方車輛停車點的駕駛員和車輛安全未納入安全監(jiān)管范圍，對員工日常安全管理教育未做到全覆蓋，且教育培訓資料中未體現(xiàn)車輛管理安全的教育，對場區(qū)內(nèi)車輛駕駛員和車輛的管理存在漏洞。

巴州亭東商貿(mào)有限公司對企業(yè)所屬車輛長期跨地區(qū)作業(yè)問題未采取有效措施進行安全管理，事故車輛長期脫離企業(yè)的安全管理和行業(yè)部門的監(jiān)管。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查組認定，該起車輛傷害事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、事故發(fā)生單位及有關(guān)企業(yè)主要問題

新疆鈺源資源開發(fā)有限公司，主體責任落實不到位，公司安全管理缺失，未組織進場員工開展三級安全教育，導致員工安全意識淡薄；未落實全員安全生產(chǎn)責任制；未落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制；未制定并實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；主要負責人無相關(guān)安全培訓資格證。

巴州亭東商貿(mào)有限公司安全管理責任落實不到位，對企業(yè)所屬車輛未能有效管理和監(jiān)督，使事故車輛長期脫離企業(yè)的安全管理和行業(yè)部門的監(jiān)管。

六、對事故有關(guān)責任人員及責任單位的處理建議

（一）對有關(guān)責任人員的處理建議

1.阿某1，此次事故車輛新M64744駕駛員，安全行車意識淡薄，在未查明車輛周邊情況下行車，導致阿某2被車輛碾壓。建議由公安機關(guān)依法依規(guī)對阿某1進行處理。

2.王某，男，漢族，群眾，新疆鈺源資源開發(fā)有限公司法定代表人，負責公司全盤工作，未落實本單位全員安全生產(chǎn)責任制，加強安全生產(chǎn)標準化建設(shè)；未組織制定并實施本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未組織實施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃；未組織落實安全風險分級管控和隱患排查治理雙重預防工作機制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）、（二）、（三）、（五）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項之規(guī)定，建議由和田縣應急管理局對王永健處上一年年收入百分之四十的罰款。

3.張某，男，苗族，群眾，新疆鈺源資源開發(fā)有限公司安全管理人員，分管公司安全生產(chǎn)工作。未組織本單位安全生產(chǎn)教育和培訓，未如實記錄安全生產(chǎn)教育和培訓情況；未及時檢查本單位的安全生產(chǎn)狀況排查生產(chǎn)安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（二）、（五）項之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條的規(guī)定，建議由和田縣應急管理局對張某處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

（二）對責任單位的處理建議

1.新疆鈺源資源開發(fā)有限公司，施工現(xiàn)場安全管理不到位，未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款之規(guī)定，依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第（一）項之規(guī)定，建議由和田縣應急管理局對新疆鈺源資源開發(fā)有限公司處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

2.巴州亭東商貿(mào)有限公司安全管理責任落實不到位，對企業(yè)所屬車輛未能有效管理和監(jiān)督，使事故車輛長期脫離企業(yè)的安全管理和行業(yè)部門的監(jiān)管。按照屬地管理權(quán)限，建議由縣交通運輸局通過地區(qū)行業(yè)主管部門向巴州交通運輸局發(fā)函，由當?shù)亟煌ㄟ\輸管理部門進行處理。

七、整改措施

一是新疆鈺源資源開發(fā)有限公司深刻吸取事故教訓，加強作業(yè)人員的安全知識培訓，提高安全意識。加強對作業(yè)單位安全生產(chǎn)條件審查；加強對作業(yè)單位施工現(xiàn)場的安全檢查，及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并采取有效措施進行整改。同時加大對施工現(xiàn)場的安全投入，完善施工區(qū)域安全防護措施，保障施工單位人員安全。

二是新疆鈺源資源開發(fā)有限公司加大對施工區(qū)域內(nèi)的巡查巡檢，發(fā)現(xiàn)違法違規(guī)行為，應當即時制止，及時向有關(guān)行政管理部門報告，把安全隱患消除在萌芽狀態(tài)。同時，與各類專業(yè)分包單位簽訂安全生產(chǎn)協(xié)議，明確各單位的安全生產(chǎn)職責。并指定專人對外包單位的人員、車輛和設(shè)備進行統(tǒng)一管理、調(diào)配和使用，杜絕出現(xiàn)失管漏管問題。

三是行業(yè)主管部門加大本行業(yè)直管企業(yè)的監(jiān)管力度，采取定期和不定期的抽查方式深入企業(yè)開展隱患排查，切實發(fā)現(xiàn)和消除潛在的隱患，對安全生產(chǎn)違法行為屢查屢犯的，要依法依規(guī)進行處理，確保企業(yè)生產(chǎn)安全。