和田縣喀什塔什鄉(xiāng)山東宏興礦山建設(shè)有限公司“5·5”一般車輛傷害事故調(diào)查報告

2024年5月5日15時26分許，和田縣喀什塔什鄉(xiāng)山東宏興礦山建設(shè)有限公司發(fā)生一起車輛傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失170萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》《新疆維吾爾自治區(qū)生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理實施辦法》等有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，和田縣人民政府組織應(yīng)急管理局、公安局、總工會、喀什塔什鄉(xiāng)人民政府派員成立和田縣喀什塔什鄉(xiāng)山東宏興礦山建設(shè)有限公司“5·5”一般車輛傷害事故調(diào)查組，對該起事故組織調(diào)查。并同步邀請和田縣紀(jì)檢監(jiān)察監(jiān)督事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實事求是、注重時效”的原則和“四不放過”要求，通過現(xiàn)場勘驗、詢問談話、調(diào)查取證、技術(shù)分析和綜合研析，查明了事故發(fā)生經(jīng)過，查清了事故原因，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了事故處理和整改防范措施建議。

事故調(diào)查組認(rèn)定，和田縣喀什塔什鄉(xiāng)山東宏興礦山建設(shè)有限公司“5·5”車輛傷害事故是一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

業(yè)主單位：和田縣天臺實業(yè)有限公司，2004年03月成立，注冊資金叁百萬元。公司住所：新疆和田地區(qū)和田縣喀什塔什鄉(xiāng)布雅礦區(qū)。經(jīng)營范圍：煤炭開采及銷售（僅限分支機構(gòu)）。五金機電，日用百貨，水泥及礦產(chǎn)品銷售（依法須經(jīng)批準(zhǔn)的項目，經(jīng)相關(guān)部門批準(zhǔn)后方可開展經(jīng)營活動）。法定代表人：陳德峰。

承建單位：山東宏興礦山建設(shè)有限公司，2003年11月成立，注冊資金1.2億元，公司位于山東省濟南市萊蕪區(qū)汶源東大街18號。公司資質(zhì)為礦山工程施工總承包貳級資質(zhì)。經(jīng)營范圍：礦山工程、采掘工程、洗選工程、機械安裝工程、電氣機械安裝工程、土石方工程、隧道工程、水利工程、路橋工程、鋼結(jié)構(gòu)安裝工程等。法定代表人：馬學(xué)喜。

（二）項目基本情況

2021年11月15日，山東宏興礦山建設(shè)有限公司與和田縣天臺實業(yè)有限責(zé)任公司簽訂60萬噸/年改擴建施工合同書，承包了該項目井巷工程和設(shè)備購置與安裝工程。2021年12月15日，山東宏興礦山建設(shè)有限公司成立了和田天臺煤礦項目部。山東宏興礦山建設(shè)有限公司法定代表人馬學(xué)喜委托山東宏興礦山建設(shè)有限公司駐和田天臺煤礦項目部經(jīng)理謝喜良、技術(shù)副經(jīng)理陳永民、安全副經(jīng)理王金寶等人進(jìn)駐和田天臺煤礦。2021年12月18日項目部組織人員在施工區(qū)域開始施工。2022年8月11日，山東宏興礦山建設(shè)有限公司駐和田天臺煤礦項目部經(jīng)理變更為賀高陽。

（三）事故發(fā)生前生產(chǎn)經(jīng)營情況

山東宏興礦山建設(shè)有限公司駐和田天臺煤礦項目部員工158人，其中配備經(jīng)理1人、技術(shù)副經(jīng)理1人、安全副經(jīng)理1人、生產(chǎn)副經(jīng)理1人、機電副經(jīng)理1人。設(shè)置有安全部，配備部長1名，專職安全生產(chǎn)管理人員2名。當(dāng)時已完成井巷工程量10063m，占全部井巷工程量的89.92%，正在進(jìn)行1A202運輸順槽、1A202回風(fēng)順槽等剩余井巷工程施工。安裝工程方面：目前1A201采煤工作面已具備安裝條件，正在做1A201采煤工作面的設(shè)備、綜采支架安裝工作。在土建工程方面：目前主體工程已完工，正在進(jìn)行室內(nèi)裝修工作。安全管理方面山東宏興礦山建設(shè)有限公司制定了項目部安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全技術(shù)操作規(guī)程，并組織員工進(jìn)行學(xué)習(xí)。但在抓制度落實方面不到位，特別是在車輛管理方面管理缺失，沒有建立對車輛管理隱患排查臺賬。地面在工程開工前，編制了施工作業(yè)規(guī)程及安全技術(shù)措施，并組織施工人員進(jìn)行技術(shù)交底。帶班領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督區(qū)隊每班召開班前會議，安全生產(chǎn)工作時，強調(diào)工作崗位存在的安全風(fēng)險和安全注意事項。項目部每月組織1次的安全大檢查，每半月組織1次隱患檢查。對于檢查出的安全隱患，制定整改“五定”表，按照整改期限進(jìn)行整改，及時消除安全隱患。項目部嚴(yán)格執(zhí)行“雙帶班”制度。按照上級主管部門的要求，建設(shè)單位每班必須有1名礦領(lǐng)導(dǎo)帶班，項目部每班也必須有1名安全管理人員帶班，2名帶班領(lǐng)導(dǎo)與當(dāng)班工人同時上班、同時下班。帶班領(lǐng)導(dǎo)對當(dāng)班存在的安全隱患責(zé)令區(qū)隊及時或限期整改，并在第二天的礦早調(diào)度會上進(jìn)行通報整改情況。制定全員安全教育和培訓(xùn)制度計劃。新工人上崗安全培訓(xùn)不少于72小時，考試合格后，由師傅“管幫帶”四個月方可單獨上崗。老工人每年安全生產(chǎn)再培訓(xùn)不少于20小時。安全生產(chǎn)相關(guān)印證材料均有如實記錄并留檔。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

何有奮為山東宏興礦山建設(shè)有限公司運輸隊員工，2024年5月5日，此人當(dāng)日調(diào)休未上班，沒有人給他安排工作任務(wù)，此人無叉車操作證，非叉車駕駛?cè)藛T，且其工友反映此人一直有想考叉車操作證的想法。2024年5月5日15時20分許，當(dāng)日叉車專管員、運輸隊叉車駕駛員馬忠原使用完叉車（牌照號為新R01022的）后，因為有其他工作任務(wù)，該人將叉車停在機修房對面，未將叉車鑰匙拔掉并保管好。15時26分許，山東宏興礦山建設(shè)有限公司員工何有奮在機修房旁看到了此叉車，就趁機私自駕駛叉車到礦區(qū)北側(cè)與布雅露天礦交界處的建筑砂石料堆放區(qū)。此人在駕駛叉車過程中因砂石料地面松軟，導(dǎo)致叉車陷入無法駛出。陷車后何有奮下車尋求幫助，約在距離陷車地點200米處，碰見鏟車司機阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提，隨即阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提駕駛鏟車前往陷車點幫助脫困。到達(dá)現(xiàn)場時，拖車用的鋼絲繩已提前被何有奮捆綁在叉車伸縮臂上，隨后何有奮又將鋼絲繩的另一端掛在鏟斗上。掛好后，何有奮回到叉車駕駛位，當(dāng)時未系安全帶、未佩戴好安全帽。阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提勸誡何有奮下車再進(jìn)行拖車，何有奮未下車并示意阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提趕緊拖車。勸誡無果后，阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提便開始駕駛鏟車拖拽叉車，叉車在鏟車拖拽輔助下向前行進(jìn)約1米左右，但停止拖拽的情況下叉車仍無法自行駛出。何有奮示意阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提繼續(xù)拖拽。再次拖拽時，鏟車司機阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提看見叉車車身有大幅度的晃動，便停止拖拽，并再次提醒何有奮下車，何有奮仍未采納，再次揮手向鏟車司機示意繼續(xù)拖拽。隨后，叉車因鏟車外力作用下出現(xiàn)傾斜，隨即阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提便停止拖拽。見此情形，何有奮慌忙向傾斜側(cè)跳車，在跳車過程中衣服袖口掛在叉車轉(zhuǎn)向手柄上和叉車一同側(cè)翻，叉車側(cè)翻倒地時何有奮被叉車駕駛室側(cè)面弧形柱壓住頸部，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（四）事故應(yīng)急救援情況

何有奮被壓后，鏟車司機阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提立即趕過去觀察，看到情況較嚴(yán)重后立即去維修車間尋求救援。在尋求救援中，維修工漆家剛聽到救援的呼叫后立即趕往現(xiàn)場，到達(dá)現(xiàn)場后漆家剛于15：32分許向礦長崔云龍匯報現(xiàn)場情況，并立即組織救援。礦長崔云龍同時向鄉(xiāng)衛(wèi)生院電話求助，并向縣應(yīng)急管理局匯報。15：34分許，何有奮被救援人員從叉車下救出。16:05分救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場，將何有奮送往和田縣人民醫(yī)院救治。經(jīng)和田縣人民醫(yī)院搶救，何有奮于5月6日00:20分因創(chuàng)傷性血氣胸?fù)尵葻o效死亡。5月6日和田縣公安局刑偵大隊法醫(yī)、技術(shù)員對死者尸體尸表進(jìn)行了檢驗，結(jié)合現(xiàn)場勘查、走訪調(diào)查，死者為重型閉合性胸腔胸器損傷死亡，排除刑事案件。

（五）應(yīng)急救援評估

事故發(fā)生后現(xiàn)場人員第一時間從叉車下面將被壓人員救出，減少了對被壓人員的持續(xù)性傷害，礦長崔云龍第一時間向鄉(xiāng)衛(wèi)生院求助，并向應(yīng)急管理局匯報，同時聯(lián)系何有奮家屬告知了受傷情況。企業(yè)能夠第一時間組織救援，及時妥善處置，未造成社會負(fù)面影響，總體處置情況良好。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）傷亡人員情況：事故共造成1人死亡。

（二）直接經(jīng)濟損失：依據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故經(jīng)濟損失統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)》（GB6721-1986）等標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，核定事故直接經(jīng)濟損失約170萬元（其中醫(yī)療費用5.5萬元，喪葬及撫恤費用164.5萬元，未造成固定資產(chǎn)損失。）

四、事故原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因分析

事發(fā)當(dāng)日何有奮調(diào)休未上班，但其安全意識淡薄，在非工作時間，無任何人安排的情況下，私自前往天臺煤礦地面礦區(qū)北側(cè)與布雅露天礦交界處的建筑砂石料堆放區(qū)動車。駕駛叉車未正確佩戴安全頭盔，未系安全帶。鏟車駕駛員阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提兩次提醒何有奮下車，但該人未下車。在鏟車拖車造成叉車傾斜情況下，何有奮向叉車傾斜一側(cè)跳車，跳車過程中其衣服袖口掛在叉車轉(zhuǎn)向手柄上，給傾斜的叉車施加了向傾斜一側(cè)的外力，牽引叉車側(cè)翻。

2. 間接原因分析

一是山東宏興礦山建設(shè)有限公司運輸隊叉車專管員、運輸隊叉車駕駛員馬忠原安全意識淡薄，違反《山東宏興項目部地面施工工作安全措施》中關(guān)于車輛專人專管，鑰匙隨身攜帶的規(guī)定，導(dǎo)致事故叉車失管。

二是山東宏興礦山建設(shè)有限公司雖制定了安全生產(chǎn)責(zé)任制、安全生產(chǎn)規(guī)章制度、安全技術(shù)操作規(guī)程。但在抓制度落實方面不到位，特別是在車輛使用方面管理缺失，沒有建立車輛管理隱患排查臺賬，導(dǎo)致叉車專管員安全意識淡薄，責(zé)任缺失。

三是現(xiàn)場安全管理有漏洞。山東宏興礦山建設(shè)有限公司對工人在非工作時間進(jìn)入施工區(qū)域情況失察，未能及時發(fā)現(xiàn)并阻止何有奮私自動車行為。

（二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起車輛傷害事故屬于由違規(guī)操作，安全管理不到位引起的一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故發(fā)生單位及有關(guān)企業(yè)主要問題

一是山東宏興礦山建設(shè)有限公司在抓制度落實方面不到位，特別是在車輛使用方面管理缺失，沒有建立車輛管理隱患排查臺賬，導(dǎo)致叉車專管員安全意識淡薄，責(zé)任缺失。

二是和田縣天臺實業(yè)有限公司作為業(yè)主單位，對山東宏興礦山建設(shè)有限公司安全生產(chǎn)指導(dǎo)檢查督促不到位，未對山東宏興礦山建設(shè)有限公司車輛管理落實情況進(jìn)行檢查。

六、有關(guān)部門主要問題

和田縣應(yīng)急管理局日常安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中，對企業(yè)落實車輛使用和管理制度的落實疏于檢查指導(dǎo)。

七、對事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理意見

一是何有奮，山東宏興礦山建設(shè)有限公司項目部運輸隊工人，違規(guī)操作叉車問題，鑒于已在事故中死亡，免予處罰。

二是馬忠原，山東宏興礦山建設(shè)有限公司項目部運輸隊叉車專管員、駕駛員，違反《山東宏興項目部地面施工工作安全措施》，由山東宏興礦山建設(shè)有限公司項目部按內(nèi)部制度處理。

三是阿卜迪力米提·阿卜杜熱西提，和田縣天臺實業(yè)有限公司鏟車駕駛員，參與拖車的鏟車駕駛員工作期間未給班組長報備私自離開工作崗位，從事給崗位職責(zé)無關(guān)事項，已由和田縣天臺實業(yè)有限公司予以開除。

四是賀高陽，山東宏興礦山建設(shè)有限公司項目部經(jīng)理、主要負(fù)責(zé)人，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第（一）（二）（五）款規(guī)定，依據(jù)本法第九十五條第（一）款規(guī)定，對賀高陽處上一年年收入百分之四十的罰款。

五是崔云龍，和田縣天臺實業(yè)有限公司安全管理人員，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第（五）款規(guī)定，依據(jù)本法第九十六條對處上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罰款。

六是山東宏興礦山建設(shè)有限公司，安全管理不到位，對事故負(fù)主要責(zé)任。違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條規(guī)定，依據(jù)本法第一百一十四條第（一）款規(guī)定，對山東宏興礦山建設(shè)有限公司處三十萬元以上一百萬元以下的罰款。

七是和田縣應(yīng)急管理局在安全生產(chǎn)監(jiān)管過程中，對企業(yè)落實車輛使用和管理制度的落實疏于檢查指導(dǎo)。建議由應(yīng)急管理局向縣政府做深刻檢討。

八、整改措施

一是壓緊壓實企業(yè)主體責(zé)任。嚴(yán)格落實企業(yè)主要負(fù)責(zé)人安全第一責(zé)任，層層壓實企業(yè)法人、技術(shù)責(zé)任人、崗位責(zé)任人安全責(zé)任，主動開展風(fēng)險隱患自查自糾，及時把風(fēng)險隱患消除在萌芽狀態(tài)、成災(zāi)之前。同時，努力實現(xiàn)“一企一標(biāo)準(zhǔn)，一崗一清單”。

二是建立健全各類規(guī)章制度。企業(yè)要加強人員管理，防止漏管失控，特別是加強切實把員工調(diào)休期間的管理納入重要內(nèi)容，明確活動范圍，嚴(yán)禁使用非工作時段的器材、器械和車輛等，并由專人負(fù)責(zé)員工調(diào)休期間的管理，確保員工調(diào)休期間不進(jìn)入生產(chǎn)區(qū)域、不從事與生產(chǎn)相關(guān)的活動，不觸碰非工作時段使用的器材、器械和車輛等，保證員工的生命安全。

三是提高員工安全防范意識。企業(yè)要把提高員工安全意識放在重要位置，利用專題安全培訓(xùn)等形式對員工進(jìn)行安全意識教育、安全知識教育、崗位職責(zé)教育、安全技能培訓(xùn)。對所有員工針對本崗位的安全風(fēng)險特點進(jìn)行教育培訓(xùn)，嚴(yán)禁非工作時間動用非本職范圍內(nèi)的器材、器械和車輛等，教育員工始終把人身安全放在第一位，認(rèn)識到自己本人就是安全的最大受益者或受害者。